FORMAS DE GESTION APLICADOS AL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO:
Colombia inicialmente manejaba una estructura en salud basada en una protección estatal bajo un modelo paternalista, en el cual solo contaban cobertura los trabajadores de empresas públicas y unos pocos de empresas privadas quienes manejaban su propio sistema (Ecopetrol), es decir un modelo de oferta. Luego con la entrada de la Ley 100 de 1993, paso a un modelo de demanda cuyo objetivo principal es la cobertura universal, operando bajo un modelo de aseguramiento, la cual se relaciona con la teoría de utilitarismo, pretendiendo brindar garantías y beneficios a la mayor cantidad posible de habitantes.
Este modelo de aseguramiento opera bajo un esquema de financiación mixto, es decir, que maneja recursos públicos (impuestos generales) y privados (régimen contributivo), ello aplicado a la teoría económica (Alfonso, pág. 93), con la cual se estableció un impuesto para la sostenibilidad financiera del sistema como el impuesto de nómina. Este modelo inició con la descentralización tanto de administradoras como de instituciones prestadoras de Salud, con ello es posible afirmar, que este sistema disminuyo el gasto de bolsillo de la población colombiana, pero la calidad y las barreras de acceso siguen siendo una problemática en la prestación de los servicios y tecnologías de salud.
Adicionalmente, con este modelo de aseguramiento se implementó una forma de Integración vertical que buscaba fortalecer el sistema, mediante incentivos que conllevan a generar la competencia controlada de servicios, así como evitar la segmentación con la unificación del plan de beneficios, la construcción de metas e indicadores en salud que redunden en la mayor calidad posible todo es con el fin de fortalecer el Sistema General de Seguridad Social en Salud en concordancia con la Ley 1438 de 2011.
Por otro lado, la cuenta de alto costo se adhiere con la finalidad de controlar el riesgo de las patologías catastróficas y de alto costo que coadyudan a la sostenibilidad financiera del sistema, es posible establecer que funciona como un tipo de reaseguro para el modelo de reaseguramiento. Respecto a la sistematización de la información se ha tratado con la red de integración cuya finalidad es mejorar la calidad en el servicio e integrar todos los actores del sistema, así como garantizar la búsqueda de transparencia, optimización y eficiencia en el manejo de los recursos del SGSSS.
De manera similar, existe regímenes especiales como Ecopetrol, Magisterio y la Fuerza Pública, con autonomía financiera y administrativa, que aportan un pequeño porcentaje al sistema general de seguridad social en salud, con el fin de contribuir a la cobertura universal fijada en la Ley 100.
Frente al modelo de pago (capitación, evento, por caso), hace referencia a las distintas modalidades de pago acordados entre prestadores y por otra parte, los gastos de administración en salud, que no deben superar el 10%, pues en su defecto se generan sanciones provenientes de las distintas afectaciones que esta irregularidad acarrea.
En relación a las funciones de Inspección, Vigilancia y control, han sido asignadas a la Superintendencia de Salud y al Instituto Nacional de Salud, los cuales cumplen sus funciones a nivel nacional, pero por la figura delegación, asignan parte de sus funciones a las secretarias departamentales y distritales de salud, tratando de intervenir activamente en las políticas publicas regionales.
PROBLEMATICA:
De conformidad con lo anterior Colombia cuenta con un amplio sistema normativo sobre políticas públicas en Salud, su administración, financiación, con la participación de entidades con funciones de Inspección, Vigilancia y Control, que constantemente han buscado reinventarse para mejorar todos los vacíos que se han presentado desde la adopción y desarrollo de la Ley 100 de 1993.
Sin embargo, se presentan serias problemáticas al momento de ejecutar la ley, puesto que los actores que intervienen en el manejo y control parecen marchar en distintas direcciones lo que ha conllevado a incoherencias y deficiencias en el SGSSS. En efecto, si bien el principal objetivo del actual modelo de salud, que busca garantizar una cobertura universal y mejorar la prestación de los servicios es salud, ha logrado pasar del 18% al 97% en los últimos veinte años; a pesar de la posición que ha logrado, las barreras de acceso sigue siendo uno de los principales obstáculos, especialmente frente a los indicadores trazados en la ley 1438 de 2011, de esta manera es pertinente aclarar que la garantía de acceso real es ineficiente, especialmente en algunas zonas del país de difícil acceso.
Sumado a lo anterior, pese a encontrase estipulado en las políticas públicas en salud, se presenta un cumplimiento parcial e insuficiente respecto a las líneas de acción, así como poco fortalecimiento de la promoción y la prevención[1], que termina siendo un componente clave en el mejoramiento del manejo y calidad de las deficiencias presupuestales y financieras, muchas de estas marcadas por el acrecentamiento, cronicidad y complicación de las patologías que claramente pueden ser prevenidas o tratadas en estadios primarios.
Adicionalmente, se presenta una problemática frente a la regulación de medicamentos, que cada vez aumenta el daño patrimonial al estado y del sistema en general, proveniente de errores e inconsistencias que persisten de la gestión administrativa y esquemática mostrando una vez más, los gastos innecesarios de intermediación en los que se incurre, por falta una adecuada gestión y alianzas con intereses exentos a la finalidad de maximizar la salud bajo criterios de equidad y solidaridad. Así mismo, la complicación de afectación y vulneración de derechos de la comunidad colombiana, toda vez que, el gasto per cápita por habitante, es superior a los recursos disponibles en el país, lo que con el tiempo conlleva a un desequilibrio financiero, haciendo de este un sistema inestable e insostenible para garantizar la prestación de los servicios médicos
Otro aspecto importante, es que, aunque el legislador en su buen proceder profirió la ley 1751 de 2015 reconoció el derecho a la salud como derecho fundamental, excepto de la acción de tutela no estableció mecanismos alternos para su protección, como tampoco estableció su alcance y los presupuestos que limiten esta garantía normativa. En este sentido, esto ha conllevado que, primero, bajo la discrecionalidad y arbitrio de los jueces no especializados en temas de salud, en muchos casos se evidencie amparos de tutelas exóticas, que han generado una gran desfinanciación del sistema, que posiblemente terminan generando inequidad en derechos pues pareciese que en esas instancias no se tuviera en cuenta los recursos limitados (gasto per cápita) con que cuenta el sistema, dándole una primacía al interés particular. Según el informe del Congreso de la Republica para el año 2018, da cuenta de la alta congestión judicial pues el 59% de las acciones de tutelas corresponde a temas asociados con la vulneración al derecho de salud, y adicionalmente, en el ranking de las 10 instituciones más demandadas en acciones de tutela, siete de ellas son del sector salud, lo que conlleva a deducir la gran problemática que afronta el sistema.
Frente al modelo de pago (capitación, evento, por caso), hace referencia a las distintas modalidades de pago acordados entre prestadores y por otra parte, los gastos de administración en salud, que no deben superar el 10%, pues en su defecto se generan sanciones provenientes de las distintas afectaciones que esta irregularidad acarrea.
De manera similar, el desconocimiento de derechos y deberes de los pacientes han generado excesos, extralimitaciones recíprocamente, puesto que hay peticiones y hasta acciones de tutela con pretensiones fuera del contexto básico y necesario para mantener un equilibrio sistemático, también se presentan situaciones de total desconocimiento básico en los protocolos de atención y prestación de servicios, como por ejemplo la atención de una urgencia y derechos de cobertura. Frente a los deberes, se presentan exigencias fuera de lo normal, maltratos, irrespeto y hasta discriminación al personal de salud y hasta la omisión de los mismos, respecto al deber legal y responsabilidad de los pacientes que les asiste como afiliados al sistema de salud.
Por otro lado, la falta de recurso humano como profesionales especialistas, supraespecialistas en salud, que genera retrasos en la oportunidad de citas, poco agendamiento disponible lo que conlleva a que los tratamientos y procedimientos en muchas ocasiones no sean oportunos ni continuos, generando gravedad y complicaciones en las patologías; esto se deriva de la problemática educativa existente frente a la poca oportunidad de lograr una especialidad en el país, proveniente de afectaciones como son: la falta de cupos en las especialidades y supraespecialidades médicas, así como el alto costo de su financiación.
Sumado a lo anterior, las funciones de Inspección, vigilancia y control realizadas el Instituto Nacional de Salud, la Superintendencia de Salud y por delegación a las entidades regionales (Secretarias de Salud), han demostrado ser insuficientes, precarias y en muchas ocasiones inoperantes frente a la prestación y el acceso real de servicios de salud, así como en el control de la correcta administración en el manejo de los recursos para la distribución y suministro de medicamentos, equipos y tecnologías en salud, la sistematización de información, la administración y distribución de los recursos en general.
Frente a los actores, de acuerdo con el análisis del sector salud en Colombia, se presenta una asimetría en el poder político, de quienes intervienen en el desarrollo de la gestión del sector salud, y todos aquellos actores que directa e indirectamente influyen en la toma de decisiones, lo que ha llevado a una crisis de confianza que podría establecer que la salud en el país va por mal camino, pues no hay una capacidad punitiva adecuada respecto a los casos de corrupción; además esta multidisciplinariedad de actores genera complejidad respecto a la administración y manejo de los recursos del sistema de salud, ya que ha generado un ineficiente sistema de flujo de información y desequilibrio de las relaciones entre sí, pues la falta de voluntad política, la intermediación y la capacidad de influencia articular en la toma de decisiones (tráfico de influencias) ha llevado a cuidados intensivos el sistema de salud colombiano en todos los regímenes existentes.
La complejidad del sistema de salud dado por la multidisciplinariedad de actores, haciendo referencia a todas y cada una de las actividades como son: administración, regulación, prestación de los servicios, derechos y deberes, así como los cambios derivados de las situaciones económicas, sociales, culturales y políticas que ha atravesado el país a lo largo de los años, han conllevado a un conflicto de intereses y un desequilibrio en el manejo de la administración de la salud en general.
Resultado de esta problemática pone en evidencia la improvisación en la toma de decisiones, que claramente ratifica la no implementación de un sistema de priorización eficiente, pues hay inexistencia de un funcionamiento articulado, compacto e integral, así como la falta de direccionamiento estratégico frente a los niveles de financiación, gobernabilidad, fuerza de trabajo, investigación, suministro de servicios, productos y tecnologías en salud, y más importante aún el escaso apoyo del Gobierno en el fortalecimiento del desarrollo ciencia, tecnología e innovación en salud propiamente.
En síntesis, sumado al tenor de lo anterior, es posible afirmar que milagrosamente nuestro sistema de salud, se ha mantenido a pesar de todos los flagelos y vacíos jurídicos, técnicos, económicos y hasta la más grande epidemia social como es la Corrupción, una problemática latente y de conocimiento internacional auspiciada por deficiencias del sistema como lo son las auditorias insuficientes, las alianzas perversas (Prohibición Visitadores médicos articulo 17 ley 1751.), la prevalencia de intereses particulares, la inequidad de la distribución del financiamiento de la salud, la compra de equipos innecesarios y obsoletos, la falta de trasferencia de recursos al Adres desde entes territoriales, el exceso de funciones de las entidades de Inspección, vigilancia y control generando deficiencias que son cargadas al sistema judicial colombiano, quien decide en derecho y muchas veces sus decisiones son tardías lo que resulta en deficiencias de mayor gravedad social y financiera.
La Salud en Colombia, Análisis de los actores del sector salud. Oscar Bernal. Juan Camilo Camacho. Pág. 305-30
PROPUESTA GERENCIAL PARA ADMINISTRAR EL FUTURO DEL SECTOR:
Colombia inicialmente manejaba una estructura en salud basada en una protección estatal bajo un modelo paternalista, en el cual solo contaban cobertura los trabajadores de empresas públicas y unos pocos de empresas privadas quienes manejaban su propio sistema (Ecopetrol), es decir un modelo de oferta. Luego con la entrada de la Ley 100 de 1993, paso a un modelo de demanda cuyo objetivo principal es la cobertura universal, operando bajo un modelo de aseguramiento, la cual se relaciona con la teoría de utilitarismo, pretendiendo brindar garantías y beneficios a la mayor cantidad posible de habitantes.
Este modelo de aseguramiento opera bajo un esquema de financiación mixto, es decir, que maneja recursos públicos (impuestos generales) y privados (régimen contributivo), ello aplicado a la teoría económica (Alfonso, pág. 93), con la cual se estableció un impuesto para la sostenibilidad financiera del sistema como el impuesto de nómina. Este modelo inició con la descentralización tanto de administradoras como de instituciones prestadoras de Salud, con ello es posible afirmar, que este sistema disminuyo el gasto de bolsillo de la población colombiana, pero la calidad y las barreras de acceso siguen siendo una problemática en la prestación de los servicios y tecnologías de salud.
Adicionalmente, con este modelo de aseguramiento se implementó una forma de Integración vertical que buscaba fortalecer el sistema, mediante incentivos que conllevan a generar la competencia controlada de servicios, así como evitar la segmentación con la unificación del plan de beneficios, la construcción de metas e indicadores en salud que redunden en la mayor calidad posible todo es con el fin de fortalecer el Sistema General de Seguridad Social en Salud en concordancia con la Ley 1438 de 2011.
Por otro lado, la cuenta de alto costo se adhiere con la finalidad de controlar el riesgo de las patologías catastróficas y de alto costo que coadyudan a la sostenibilidad financiera del sistema, es posible establecer que funciona como un tipo de reaseguro para el modelo de reaseguramiento. Respecto a la sistematización de la información se ha tratado con la red de integración cuya finalidad es mejorar la calidad en el servicio e integrar todos los actores del sistema, así como garantizar la búsqueda de transparencia, optimización y eficiencia en el manejo de los recursos del SGSSS.
De manera similar, existe regímenes especiales como Ecopetrol, Magisterio y la Fuerza Pública, con autonomía financiera y administrativa, que aportan un pequeño porcentaje al sistema general de seguridad social en salud, con el fin de contribuir a la cobertura universal fijada en la Ley 100.
Frente al modelo de pago (capitación, evento, por caso), hace referencia a las distintas modalidades de pago acordados entre prestadores y por otra parte, los gastos de administración en salud, que no deben superar el 10%, pues en su defecto se generan sanciones provenientes de las distintas afectaciones que esta irregularidad acarrea.
En relación a las funciones de Inspección, Vigilancia y control, han sido asignadas a la Superintendencia de Salud y al Instituto Nacional de Salud, los cuales cumplen sus funciones a nivel nacional, pero por la figura delegación, asignan parte de sus funciones a las secretarias departamentales y distritales de salud, tratando de intervenir activamente en las políticas publicas regionales.
(Autores: NILSA ALEJANDRA MORA – ANGELA SUARIQUE MORENO )
